全区各定点零售药店、广大参保群众：

近期，网络曝光我市部分定点零售药店存在内外勾结套刷医保个人账户、违规结算非医保商品等违法违规行为，严重侵害医保基金安全与参保群众合法权益。为严堵监管漏洞、规范经营行为、守护基金底线，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规政策，现就有关事项公告如下：

一、严守合规底线，规范医保使用

各定点零售药店须严格执行医保政策，严禁以下违法违规行为：

1.串换药品、医用耗材，将生活用品、保健品等非医保药品纳入医保基金支付范围；

2.内外勾结盗刷、冒名使用参保人医保凭证，协助套取医保个人账户资金；

3.无处方、超量、违规开具处方售药；

4.为参保人转卖药品、接受返还现金实物等提供便利，违规结算医保费用。

所有定点药店必须落实实名购药查验、处方审核、进销存数据上传等要求，确保医保结算全流程可追溯、数据真实完整。

二、强化内部管理，压实主体责任

1.健全内控体系：建立医保基金使用全流程审核、台账管理机制，定期开展合规培训与自查自纠；

2.规范人员管理：执业药师必须在职在岗、持证执业，严禁“挂证”，严禁参与违规操作；

3.加强系统管控：严格执行医保结算规范，杜绝异常交易、异常用量等风险行为，主动配合医保日常监督检查。

三、规范基金使用，降低追责风险

定点零售药店要严格履行医保服务协议，对违法违规使用医保基金行为，一经查实，依据服务协议和相关规定，采取约谈主要负责人、督促整改、追回违规基金等措施；情节严重的，中止或解除医保服务协议，并依法依规处以罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。同时，违规情况也将纳入医保支付资格管理信用评价体系。

参保人员要自觉规范使用医保个人账户，不得违规转借医保凭证、参与套取医保资金、转卖医保药品，对违规使用医保基金的参保人员，将按照相关规定采取暂停医疗费用联网结算等处理。

四、畅通举报渠道，落实奖励制度

为构建社会共治格局，严厉打击套刷医保个账等违规行为，欢迎广大参保群众举报。对提供有效线索、经查证属实的，严格按照《河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》给予奖励，并对举报人信息严格保密。

医保基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。各定点零售药店要坚守合规底线，自觉接受监管与监督；广大参保群众要增强风险意识，妥善保管本人医保凭证，不转借、不参与违规操作，共同守护医保基金安全。

郑州市高新区医保中心

2026年4月27日