各定点医疗机构：

2024年5月，国家医保局飞行检查河南，发现郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院存在重复收费、超标准收费、串换项目、过度诊疗等违法违规问题，涉及医药费用180余万元；此外，两家医院还涉嫌以虚假住院、伪造检查检验报告、虚构职工医保门诊统筹服务、伪造医学文书等方式骗取医保基金，并对上述问题进行公开曝光，引起社会广泛关注。

结合群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作开展，全区各定点医疗机构要以两家曝光医院为戒，对照问题，举一反三，深入自查，发现问题主动报告、积极整改，切实规范基金使用行为，杜绝违法违规行为。现对全区定点医疗机构提示如下：

一、不得虚假住院。具体表现形式包括但不限于“多人结伴住院、结伴出院；患者与其子女年龄相仿；不同患者同期住院、同一患者前后住院的治疗项目、收费明细完全相同”。

二、不得伪造彩超、X线摄影、CT等检查报告。具体表现形式包括但不限于“多份彩超报告采集时间不同，序号、图像、内容完全一致；多名患者彩超图像采集时间完全相同；X线摄影图像为“黑片”“空片”但仍收取费用并用医保基金结算；X线摄影报告与图像显示的检查部位不符；外检机构无资质出具CT检查报告；CT收费数量远超CT机上影像记录数量；CT胶片收费数量远超实际使用的胶片数量；放射科医师离职后，仍以该医师名义出具CT检查报告；多点执业的医师在其他医院工作期间或已取消该院执业备案，仍出具该医师签名的CT报告”。

三、不得伪造病历文书。具体表现形式包括但不限于“无麻醉执业资格的助理医师，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名；无医学影像诊断资质的助理医师，违规从事超声诊断工作；多份病历同一医师签名差异大，与‘签名印章图样’不符；多点执业的医师已取消该院执业备案，仍出现该医师签名的病历”。 

四、不得虚构检验项目。具体表现形式包括但不限于“检验科检验试剂过期、检验仪器故障、检验医师未出勤，仍出具检验报告”。

五、不得虚构医药服务项目。具体表现形式包括但不限于“理疗室开展针灸、中医定向透药治疗的人次远低于医保结算人次”。

六、不得虚构职工医保门诊统筹服务。具体表现形式包括但不限于“在未开展检查、治疗情况下，年底为参保职工集中进行门诊统筹结算”。

七、不得串换诊疗项目、耗材。具体表现形式包括但不限于“以骗保为目的，将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材串换为关节镜手术治疗等进行收费并结算”。

八、不得诱导群众住院。具体表现形式包括但不限于“通过车接车送、免费住院、包吃包住，给介绍患者住院的职工提成、给住院患者按比例返现等方式诱导群众住院；以免费治疗等名义诱导无病或轻症的农村五保老人住院治疗”。

九、不得违反《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024年）》和《医疗保障基金使用监督管理条例》违规使用医保基金。具体表现形式包括但不限于分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。

高新区医疗保障中心

2024年7月12日